CORONAVİRÜS HASTALIĞI 2019 (COVID-19):  VENÖZ TROMBOEMBOLİ (VTE) PROFİLAKSİ VE TEDAVİSİ

 

Bu yazının hazırlanma amacı, CORONAVİRÜS HASTALIĞI 2019 (COVID-19) nedeni ile içinde yaşadığımız olağanüstü dönemde hastaneye yatırılan COVID-19+ hastalarda özellikle ileri yaş ve çok sayıda eşlik eden hastalık dolayısı ile artmış VTE riskine yönelik  American Venous Forum’un üyelerine yönelik hazırladığı güncel bilgileri paylaşmaktır. Özellikle yoğun bakım ve servislerde yatan hastalar ile bunların takip ve hastaneden çıkma aşamasında VTE için yol gösterici olacağı düşünülerek rapor aşağıda özetlenmiştir.

 

 

Hastaneye kabul edilen COVID-19’lu hastaların,  çok yüksek VTE ve mikrovasküler alanda tromboz riski taşıdıkları bildirilmektedir.  Bu nedenle eğer mutlak kontrendikasyon yoksa farmakolojik proflaksi yapılmalıdır.

Viral enfeksiyonun başlamasından önce çoklu risk faktörü bulunan hastalarda (Caprini VTE risk skoru>8) normal antikoagülan dozunun iki katı önerilmektedir.

Hastalar taburcu olmadan önce tekrar Caprini skoru hesaplanmalı ve >8 skorlu hastalarda yeni oral antikoagülanlardan biri ile  uzatılmış farmakolojik profilaksi yapılmalıdır.

 

D-dimer ve laboratuvar testleri:

D-dimer seviyesi, COVID-19’un klinik sonuçlarını ve ciddiyetini takip etmek için iyi  bir gösterge olup  hastanın yattığı dönem boyunca takipte kullanılmalıdır. COVID-19+ hastalarda belirgin D-dimer artışı,  kötü prognozu ve trombotik komplikasyonları  işaret eder.  Tam kan incelemesinde varsa trombositopeni, PTZ/aPTT başlangıç ve takip değerleri, olası DIC ve kötü prognoz açısından önemli olan FDP yüksekliği takip edilmelidir.

 

 

COVID-19’lu hastalarda venöz Doppler USG ne zaman yapılmalıdır?

COVID-19’lu hastalarda D-dimer artışı sık karşılaşılan bir durum olduğundan venöz Doppler USG endikasyonu, COVID-19 bulunmayan hastalardan farklı değildir. Yani bacakta şişlik, ağrı, eritem gibi venöz tromboz belirti-bulguları varsa venöz Doppler USG yapılmalıdır.

Eğer D-dimer normal ise venöz Doppler USG gerekli değildir.

Yüksek D-dimer seviyesi,  venöz Doppler USG için   tek başına endikasyon oluşturmaz.

Normal venöz Doppler USG bulguları, antikoagülan kullanılmaması için bir gösterge değildir.

Ciddi venöz tromboz klinik belirtileri bulunan hastalar,  normal venöz Doppler USG raporuna rağmen tam doz antikoagülan ile tedavi edilmelidir.

Kontaminasyon riskini azaltmak için prob temizliğine dikkat edilmeli ve mümkünse portabl ultrason cihazları tercih edilmelidir.

Venöz Doppler USG, birkaç noktadan değerlendirme yerine yüzeyel,derin tüm venöz yapıların bütüncül  incelemesi şeklinde yapılmalıdır.

 

 

VTE riskli COVID-19 hastalarında profilaksi için ne kullanmalıyız?

Genel olarak düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) 30 mg BID yani günde 2 kez önerilir.

Morbid obes (BMI>35) ve çok yüksek riskli hastalarda (Caprini skor>8) normal antikoagülan dozunun iki katı (DMAH 60 mg BID) önerilir.

Ciddi renal hastalık (Cr klirensi <30 ml/dk) ya da akut böbrek yetmezliği varsa standart heparin 5000 U sc TID yani günde 3 kez önerilir.

Heparinin indüklediği trombositopeni (HIT) geçmişde yada halen söz konusu ise fondaparinux kullanımı önerilir.

Trombosit sayısı <30000, belirgin kanama yada  antikogülanlara diğer kontrendikasyonlar varsa mekanik kompresyon cihazları kullanılmalıdır.

Yatan hastalara profilaksi için yeni jenerasyon / direkt oral koagülanlar kullanılmamalıdır.

 

 

Covid-19’lu hastalarda kimlere terapötik antikogülasyon yapılmalı?

Sınırlı da olsa literatürde, VTE yüksek riskine sahip olanların öldüğü görülüyor. Yüksek D-dimer seviyeleri, artmış genel mortalite ile ilişkili olup DMAH uygulanması D-dimer seviyesinin düşmesine yol açmaktadır. Otopsi çalışmaları, çoklu organ yetmezliğine katkı sağlayabilen  akciğer, kalp gibi organlarda mikrovasküler tromboz geliştiğini göstermektedir.

Eğer hasta kabul öncesinde kumadin ya da yeni oral antikoagülanlardan birini kullanıyorsa standart heparin  ya da DMAH’a geçiş yapılır.

Yüksek D-dimer seviyeli hastalarda terapötik antikoagülasyon için  D-dimerin eşik  değeri konusunda bazı tartışmalar mevcuttur. Bazı merkezler yaş ile düzeltilmiş normal seviyenin üç katını bazıları ise sayısal eşik olarak >3000ng/ml olarak kabul etmektedirler.

Her ne kadar D-dimerin konusunda üzerinde anlaşılmış nümerik bir eşik değer olmasa da yüksek D-dimer seviyeli bu hastaların belirgin tromboz eğilimleri konusunda tartışma yoktur. Bu nedenle terapötik antikoagülasyonun başlanılması için  fayda/zarar gözetilerek karar verilmelidir.

Sınırlı sayıdaki literatür,  terapötik antikoagülasyonun COVİD-19’lu hastalarda D-dimer seviyesini düşürdüğünü, klinik olarak daha iyi sonuç sağladığı ve mortalitenin kullanmayanlardan daha düşük olduğunu gösteriyor. Benzer şekilde ciddi kanama komplikasyonları da daha yüksek değildir.

 

Covid-19’lu hastalarda VTE tedavisi için hangi antikoagülan ve dozları önerilir?

Bu hastalarda standart heparin ile ya da DMAH (örneğin enoxaparin 1 mg/kg BID) ile VTE tedavisi yapılır. Hızla geri çevrilebilme özelliği dolayısı ile  genellikle Standart heparin akut durumlarda tercih edilir. DMAH da anti-enflamatuvar özelliği ve laboratuvar takibi gerektirmemesi  nedeni ile tercih edilebilir. Kumadinden bu grup akut hastalarda kaçınılmalıdır.

 

Hastaneden çıkma aşamasında neler yapılmalı?

Takipler esnasında:

Eğer ispatlanmış arteryel/venöz  tromboz varsa 3 ay antikogülan kullanıp sonunda tekrar değerlendirilmelidir.

VTE için yüksek risk taşıyan (morbid obez, Caprini skoru >8) hastalar, 6 hafta daha  standart doz farmakolojik profilaksi verilerek taburcu edilir.

 

İlk başvuruda 3 kat D-dimer yüksekliği bulunup antikoagülan başlanan hastalar:

Ayaktan (outpatient) 2-3 hafta daha terapötik antikoagülan uygulanmalı.

Eğer hastanede yatma aşamasında görüntüleme yöntemleri ile VTE ispatlanamadıysa alt ve üst ekstremite venöz Doppler USG ile tekrar değerlendirilmelidir. Eğer derin ven trombozu(DVT) bulunursa 3 ay antikoagülan uygulanmalı.

Eğer DVT bulunamazsa  6 hafta standart doz farmakolojik profilaksi verilerek taburcu edilir.

DMAH kullanan hastalarda yeni oral antikoagülana geçilir.

 

Ayaktan (outpatient) hangi antikoagülanlar kullanılır?

DMAH veya yeni oral antikoagülan tercih edilebilir.

Yeni oral antikoagülanlar,  kolay kullanımı ve DMAH’a göre daha ilaç uyumu sağlaması nedeni ile tercih edilebilir.

DMAH klinik olarak ciddiyet taşıyan hastalarda antienflamatuar etkilerinden dolayı kısa dönemde kullanılabilir.

Kumadin monitörizasyon yani INR takibi ile kişisel temas ihtimali nedeni ile kullanılmamalıdır.

 

Son olarak 2 dip not eklemek isterim.

  • Ülkemizde yeni oral antikoagülanların SUT geri ödemesi yukarda bahsedilen endikasyonların çoğunu  kapsamamaktadır .
  • Caprini skorlama formlarına arama motorlarından kolaysa ulaşılabilir.

 

Detaylı bilgi ve geri dönüşler için ugurbengisun@yahoo.com  yada                                instagram.com/ugurbengisun  adreslerinden bana ulaşılabilir.

Herkese kolay gelsin.

Sevgi ve saygılarımla,

 

Prof Dr Uğur Bengisun

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Genel Cerrahi AD

Periferik Damar Cerrahisi BD

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.